Dlaczego zakładanie krótkich kaniul jest związane z tak słabymi wynikami?

Czy jako personel pielęgniarski zdajemy sobie sprawę z tego, jak inwazyjne jest założenie krótkiej kaniuli obwodowej do żyły i jakie są jego konsekwencje? W maju/czerwcu 2015 r. w czasopiśmie „Journal of Infusion Nursing” opublikowano artykuł poświęcony krótkim kaniulom, zawierający następujące informacje:
„Zakładanie krótkich kaniul obwodowych – najczęstszy zabieg inwazyjny wykonywany w szpitalach na całym świecie – wiąże się z wieloma powikłaniami i nieakceptowalnym odsetkiem niepowodzeń, wynoszącym 35% do 50%, nawet gdy jest wykonywane przez najlepiej wyszkolony personel. Niepowodzenia te powodują zbędne obciążenie pacjentów, pracowników służby zdrowia oraz systemu opieki zdrowotnej. Choć poczyniono postępy w tej dziedzinie, analiza mechanizmów świadczących o utrzymującym się wysokim odsetku niepowodzeń przy zakładaniu krótkich kaniul obwodowych sugeruje, że istnieje tu pole do poprawy”.

Dlaczego zakładanie krótkich kaniul jest związane z tak słabymi wynikami?

1. Technika zakładania

Technika ta, określana jako „over the needle” („technika wprowadzania po igle”), obejmuje następujące 4 główne kroki:

• Wkłucie: wypływ krwi do korpusu kaniuli
• Wsunięcie kaniuli po igle (igła musi pozostawać w tym samym położeniu, co w kroku A)
• Wysunięcie igły
• D. Podłączenie zestawu infuzyjnego (w celu podania leczenia lub roztworu infuzyjnego)

Podczas wykonywania kroków B lub C igła może wysunąć się z żyły. Jeśli kaniula nie zostanie wsunięta wystarczająco daleko lub przejdzie przez żyłę na wylot (transfiksja), wówczas końcówka cewnika będzie znajdowała się poniżej lub bocznie w stosunku do żyły.
Należy wówczas usunąć kaniulę i podjąć kolejną próbę w innym miejscu, na innej żyle lub nawet na drugim ramieniu, jeśli pracownik służby zdrowia uzna to za właściwe.

Czasem jednak, w obawie przed utratą wkłucia przy pierwszej próbie, kontynuuje się poszukiwanie światła żyły przy użyciu tej samej kaniuli, generując jej ruchy, wycofując ją, ponownie penetrując tkanki pod mniejszym lub większym kątem, zmieniając kierunek itd.

Założenie kaniuli staje się wówczas zabiegiem znacznie bardziej inwazyjnym. W wyniku uszkodzenia zarówno samej żyły, jak i sąsiadujących z nią tkanek, zwiększa się ryzyko wczesnych powikłań (krwiak, wynaczynienie), a w konsekwencji ryzyko nieprawidłowego działania i/lub konieczności przedwczesnego usunięcia kaniuli.

2. Materiał kaniuli

Standardowe krótkie kaniule obwodowe wykonane są ze sztywnego tworzywa sztucznego, a ich biokompatybilność jest ograniczona – z tego powodu nie powinny one pozostawać założone przez czas dłuższy niż trzy dni. Materiały, z których są wykonane, takie jak teflon i polietylen, ułatwiają zakładanie, ponieważ są sztywne, jednak mogą powodować zapalenie żyły (mechaniczne).
Z drugiej strony, leki z czasem osłabiają te materiały ze względu na ich niewielką odporność chemiczną.

3. Kaliber żyły

Ponieważ mowa jest o kaniulach o zredukowanej długości, zakładanych na przedramieniu, ich końcówki znajdują się w żyłach niewielkiego kalibru. Żyły obwodowe charakteryzują się bardzo niskim przepływem krwi w porównaniu z żyłami głębokimi, takimi jak żyła odłokciowa lub odpromieniowa (250 ml/min). Oto przykład żyły łokciowej w jej odcinku dystalnym:

Ze względu na ograniczony przepływ krwi dopuszczalna szybkość infuzji leków nie jest adekwatna i żyła ta może nie być w stanie zapewnić odpowiedniego prowadzenia wlewu dożylnego. Jeśli dodatkowo cewnik zajmuje więcej niż jedną trzecią światła żyły, jeszcze bardziej utrudnia to jej pracę, ponieważ jest ona narażona na większe ryzyko wystąpienia uszkodzeń i stanu zapalnego.

4. Rodzaje leków

Wytyczne w kwestii dostępu naczyniowego mówią, że przy użyciu linii obwodowych można wykonywać tylko infuzje następujących preparatów:

• o wartości pH pomiędzy 5 a 9,
• o osmolarności poniżej 600 mOsm/l.

Ważne jest, aby przed założeniem pacjentowi kaniuli znać te dwie cechy leku, który ma zostać podany, aby uniknąć potencjalnego uszkodzenia żył przez leki o działaniu drażniącym (chemicznego zapalenia żył).

 

Zalecenia
Sztywność kaniul obwodowych, niska biokompatybilność materiału, z którego są wykonane, a także technika zakładania sprawiają, że kaniule te mogą z czasem powodować problemy. Dlatego należy używać ich w sposób racjonalny, mając świadomość ich zalet oraz wad, aby zapewnić właściwe postępowanie. Tak jak w każdej innej kwestii, podstawowe znaczenie ma wyszkolenie.

Najważniejsze zasady są następujące:

• Tego typu dostęp dożylny można wykorzystywać do podawania leczenia, które trwa nie dłużej niż sześć dni.
• Nie należy podawać w formie infuzji dożylnej leków o działaniu drażniącym: osmolarność musi wynosić <600 mOsm/l, a wartość pH – pomiędzy 5 a 9.
• Należy ocenić stan żył u pacjenta: tego typu dostęp można wykorzystać tylko w przypadku, gdy dostępne są co najmniej trzy odpowiednie miejsca do wkłucia.
• Należy wdrożyć ścisłe protokoły zakładania i utrzymywania linii dożylnej w celu standaryzacji praktyki i minimalizacji ryzyka powikłań.
• Należy rozważyć, czy pacjent ma pozostać w ośrodku medycznym, czy też ma powrócić do domu.
• W przypadku przedłużającej się terapii należy rozważyć inne opcje.

Piśmiennictwo

Robert Helm i wsp., Accepted but Unacceptable: Peripheral IV Catheter Failure, Journal of Infusion Nursing, tom 38, nr 3 – 2015
Eric F. Reichman, General principles of intravenous access, Emergency medicine procedures, rozdział 47, wydanie drugie – 2013
Murayama i wsp., Removal of Peripheral Intravenous Catheters Due to Catheter Failures Among Adult Patients, Journal of Infusion Nursing, tom 40, numer 4, str. 224–231 – lipiec/sierpień 2017
Lynn Hadaway, Short Peripheral Intravenous Catheters and Infections, Journal of Infusion Nursing, tom 35, numer 4 – str. 230–240 – lipiec/sierpień 2012
Mihala i wsp., Phlebitis Signs and Symptoms With Peripheral Intravenous Catheters: Incidence and Correlation Study, Journal of Infusion Nursing, tom 41, numer 4, str. 260–263 – lipiec/sierpień 2018
Strona internetowa Flebitis zero – stan na marzec 2021 r.
Hit That Vein – Tips and Techniques for Inserting an IV Cannula, strona internetowa Ausmed – stan na maj 2019 r.